惠州醫(yī)保業(yè)務辦事須知

 惠州基本醫(yī)療保險參保須知

一、惠州基本醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）、居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）。

（一）參加職工醫(yī)保的有：

1、本市內(nèi)各用人單位的全體職工；

2、有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工；

3、無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員、在本市靈活就業(yè)且辦理港澳臺居民居住證的港澳臺居民以及其他靈活就業(yè)人員；

4、法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他單位和人員，按照有關規(guī)定參加職工醫(yī)保。

上述人員可由用人單位或本人到稅務部門辦理參保、繳費和登記等相關手續(xù)。

（二）參加居民醫(yī)保的有：

1、擁有本市城鎮(zhèn)或農(nóng)村戶籍的居民，參加了職工醫(yī)保的除外；

2、在本市各類全日制普通高等學校（含高職、民辦高校、獨立學院）、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科學生和研究生（含港、澳、臺、華僑學生），在中職技校（院，含民辦）接受全日制教育的學生；

3、在惠異地務工人員參加本市職工醫(yī)保后，隨其生活并在本市中小學或幼兒園就讀、學齡前的子女；夫妻一方為本市戶籍并已參加職工醫(yī)保的，其非本市戶籍的子女。

4、因生產(chǎn)經(jīng)營確有困難的國有、集體企業(yè)在職職工（以下簡稱困難企業(yè)人員）；

5、在本市居住且辦理港澳臺居民居住證的未就業(yè)港澳臺居民和其他符合國家、省有關文件規(guī)定的人員，可按照規(guī)定參加居民醫(yī)保。

二、各類基本醫(yī)療保險的繳費

1、機關、事業(yè)單位、社會團體的職工必須參加綜合基本醫(yī)療保險；其他用人單位或個人可以根據(jù)實際選擇參加綜合基本醫(yī)療保險或住院基本醫(yī)療保險。

2、居民醫(yī)保以家庭為參保單位，同一戶口簿內(nèi)符合參保條件的成員應同時參保。參保學生以學�；虬嗉墳閱挝粎⒈�，相關手續(xù)到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所或醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理。

居民醫(yī)保費由參保居民按自然年度繳交。在一個年度內(nèi)新參加居民醫(yī)保的，應一次性繳納當年醫(yī)保費。連續(xù)參保的參保居民原則上應在每年的9月1日起至12月31日，到戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構或社保所辦理參保手續(xù)，并繳納下一年度的醫(yī)保費。

年度內(nèi)繳納當年居民醫(yī)保的參保居民在6月30日前繳納當年居民醫(yī)保費的，只需按規(guī)定繳納個人繳費部分；在7月1日至12月31日參保并繳納當年醫(yī)保費的（不含繳納下一年度醫(yī)保費的），需同時繳納當年度的各級財政補助部分（當年出生的新生兒、職工醫(yī)保轉(zhuǎn)居民醫(yī)保的人員除外）。

3、符合本市入戶條件的新生兒在出生后8個月（含8個月）內(nèi)參保的，新生兒自出生之日起至辦理參保繳費手續(xù)期間內(nèi)因病住院（或因搶救無效死亡的）發(fā)生政策內(nèi)費用，由居民醫(yī)�；�金按規(guī)定支付。新生兒跨年度產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用，須繳納上一年度的醫(yī)療保險費后，居民醫(yī)�；�金方可按規(guī)定支付；新生兒因搶救無效死亡的，憑醫(yī)學死亡證明和夫妻雙方的結婚證與戶口簿登記參保繳費。

溫馨提示：參保人應到指定金融機構辦理“惠州市社會保障卡”（以下簡稱社�？ǎ┖驮谟嘘P渠道激活領取“醫(yī)保電子憑證”（以下簡稱醫(yī)保憑證），社保卡或醫(yī)保憑證辦理成功后，參保人憑社保卡或醫(yī)保憑證就醫(yī)或購藥。在未辦理社�？ɑ蜥t(yī)保憑證前就醫(yī)或購藥的，須出示本人身份證或戶口簿原件。

門診就醫(yī)須知

參保居民應在本市行政區(qū)域內(nèi)就近選擇一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含所轄行政村衛(wèi)生站）或街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務中心，其中未成年人可選擇一家兒童醫(yī)院；參保職工可在本市行政區(qū)域內(nèi)選擇一家定點醫(yī)療機構，作為本人的普通門診定點醫(yī)療機構。參保人選定的門診定點機構，1個年度內(nèi)保持不變。除以下所述特殊情形外，需變更下一年度門診定點的，需在每年9月至12月到所選門診定點醫(yī)療機構或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構（含鎮(zhèn)街黨群服務中心）辦理變更定點手續(xù)，或在“粵醫(yī)�！蔽⑿判〕绦�選擇“門診選點登記”辦理變更手續(xù)。參保人在選定的門診定點醫(yī)院方可進行醫(yī)保門診報銷，結算時只需支付個人自付費用即可。

參保人有下列情形之一的，年度內(nèi)可以變更一次門診定點機構：一、參保人因家庭住址或常住地發(fā)生改變的；

二、用人單位常住地發(fā)生改變或參保人工作單位發(fā)生變化的；三、參保人在職工醫(yī)保與居民醫(yī)保之間轉(zhuǎn)換的；四、原定點門診醫(yī)療機構變更地址或取消定點資格的；四、參保人符合計生政策懷孕的；五、參保人年度內(nèi)尚未在原選定門診定點機構報銷普通門診費用的。

 

各級醫(yī)院的報銷比例如下表：

項目	報銷比例				單次報銷限額	年度限額
	一級醫(yī)院	二級醫(yī)院	三級醫(yī)院
職工醫(yī)保(統(tǒng)賬結合)	85%	65%	60%	200元	1986元
職工醫(yī)保(單建統(tǒng)籌)	80%	60%	55%
職工醫(yī)保(退休職工)	87%	67%	62%
居民醫(yī)保	75%	轉(zhuǎn)診、兒童醫(yī)院：60%，單次限額：60元			70元	800元
慢性病患者門診發(fā)生的長處方醫(yī)藥費用不設單次限額，但不得超過年度限額的50%

 

市內(nèi)定點醫(yī)院住院須知：

1.參保人因�。ê�已辦理生育備案的參保人）在本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)院就醫(yī)的，應出示社會保障卡，未辦社會保障卡提供身份證（未辦理身份證的兒童提供戶口

2.經(jīng)主診醫(yī)生核對無誤后填寫《住院通知》

3.參保人憑《住院通知書》、社會保障卡，未辦社會保障卡提供身份證到收費處辦理入院手續(xù)并按醫(yī)院的要求交納住院押金

4.出院時憑社會保障卡到收費處結賬，未辦社會保障卡提供身份證，只須結清應由個人支付的費用，并在《基本醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷計算表》上簽名確認即可。

市內(nèi)定點醫(yī)院住院報銷比例

險種	基本醫(yī)療保險報銷比例			統(tǒng)籌基金最高支付限額	補充醫(yī)療保險報銷比例
	一級醫(yī)院	二級醫(yī)院	三級醫(yī)院
職工(含退休)	連續(xù)繳費滿6個月以上的（不含6個月）報銷比例為95%，不滿6個月（含6個月）報銷比例為50%			60萬	95%
居民	95%	85%	75%	50萬	—
起付標準：一級醫(yī)院：200元，二級醫(yī)院：400元，三級醫(yī)院：800元，市外醫(yī)院：1600元 縣級（含二級）中醫(yī)院：200元

   

因意外傷害住院須知

參保人因意外傷害住院治療的，應向醫(yī)療機構說明具體情況，填寫相關表格后憑以下資料到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理醫(yī)療待遇待批：

一、《惠州市基本醫(yī)療保險住院通知書（意外傷害預受理）》（就醫(yī)醫(yī)院蓋章確認）；

二、《惠州市基本醫(yī)療保險待遇核查表》（現(xiàn)場填寫）；

三、身份證或社會保障卡（核原件留復印件）；

四、提供交警事故認定書、法院判決書、調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關材料復印件。

經(jīng)調(diào)查、審批通過后，按住院報銷的相關規(guī)定進行報銷。在獲得批復前，醫(yī)療費用先由個人墊付。

申辦異地就醫(yī)備案登記須知

一、申辦異地就醫(yī)登記人員范圍：

（一）異地安置退休人員：在我市退休后，在市外同一異地定居并且戶籍遷入定居地的參保人。

（二）異地長期居住人員：長期在市外同一異地連續(xù)居住生活滿半年的參保人，包括在異地就讀的參保人。

（三）常駐異地工作人員：用人單位派駐異地工作且在市外同一異地連續(xù)工作滿一年的參保人。

（四）異地轉(zhuǎn)診人員：因病情需要需轉(zhuǎn)往異地就醫(yī)的參保人。

（五）異地急診搶救人員：因急診和搶救需要而在異地就醫(yī)的參保人。

（六）其他臨時外出就醫(yī)人員：其他符合規(guī)定的在異地就醫(yī)的參保人。

二、異地就醫(yī)登記需提供以下資料：

（一）申請人社會保障卡（原件及復印件）。

（二）到醫(yī)保經(jīng)辦前臺辦理的，需填寫《異地就醫(yī)登記備案表》，電子版表格可登錄廣東政務服務網(wǎng)“惠州市醫(yī)療保障局-網(wǎng)上服務窗口”（http://www.gdzwfw.gov.cn/portal/branch-hall?orgCode=MB2C92130），點擊“公共服務”，找到基本醫(yī)療保險參保人異地就醫(yī)備案事項，點擊“申請材料”，在“材料清單”中找到相應表格進行下載。

（三）不同人員還需分別提供以下資料：

1、異地安置退休人員：退休后居住地為戶籍所在地的，提供戶口簿首頁和本人常住人口登記卡復印件并核對原件以及個人承諾書。

2、異地長期居住人員：①居住證明復印件并核對原件；②在異地就讀的參保人需提供學生證或錄取通知書（核原件留復印件）或個人承諾書。

3、常駐異地工作人員：參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作合同任選其一或個人承諾書，均需加蓋單位公章。

4、異地轉(zhuǎn)診人員：由具有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資質(zhì)的定點醫(yī)療機構開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料，并上傳至省醫(yī)保平臺，上傳成功后即視同備案，無需另作登記。

5、異地急診搶救人員：省內(nèi)異地急診搶救人員無需備案，跨省內(nèi)異地急診搶救人員需提交門急診病歷或入院記錄等相關急診入院證明資料。

6、其他臨時外出就醫(yī)人員：無需提供額外材料。

三、辦理方法

（一）打開“粵醫(yī)�！蔽⑿判〕绦�，在主頁點擊異地就醫(yī)，填寫相關信息并提交，完成備案。

（二）打開“粵省事”微信小程序，在主頁點擊醫(yī)保-異地就醫(yī)-異地就醫(yī)備案登記，填寫相關信息并提交，完成備案。

（三）攜帶有效資料到醫(yī)保經(jīng)辦前臺辦理。

（四）致電參保所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理（僅支持“其他臨時外出就醫(yī)人員”備案）。

四、注意事項

（一）辦理異地安置、異地長期居住、常駐異地工作備案的人員，同時開通普通門診直接結算報銷，并可以在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇；若因個人原因無法提供異地就醫(yī)備案相關證明材料，需填寫《異地長期居住人員承諾書》；以承諾制辦理異地就醫(yī)備案的人員，僅可在備案地享受醫(yī)保待遇，無法在惠州享受待遇，后續(xù)向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構補充相關備案材料后，可開通雙向享受待遇。

（二）異地安置、異地長期居住、常駐異地工作三類人員在非選定的統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)的，需辦理其他臨時外出就醫(yī)人員備案，備案有效期默認為6個月。

（三）參保人員因急診搶救在省內(nèi)異地就醫(yī)的，無需備案，按參保地異地急診搶救相關待遇標準直接結算相關門診、住院醫(yī)療費用。因病情緊急在省外異地聯(lián)網(wǎng)結算醫(yī)院急診住院的請在出院前提供患者社會保障卡、急診入院證明等相關急救資料、《異地就醫(yī)登記備案表》到參保地所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構填寫《惠州市省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結算醫(yī)院急診住院討論表》辦理備案手續(xù)。電子版表格可登錄廣東政務服務網(wǎng)“惠州市醫(yī)療保障局-網(wǎng)上服務窗口”（http://www.gdzwfw.gov.cn/portal/branch-hall?orgCode=MB2C92130），點擊“公共服務事項”，找到基本醫(yī)療保險參保人異地就醫(yī)備案事項，點擊“申請材料”，在“材料清單”中找到相應表格進行下載。

（四）其他臨時外出就醫(yī)人員前往廣東省內(nèi)其他地市就醫(yī)可免備案，跨省就醫(yī)仍需按本須知辦理備案手續(xù)。

（五）所持的社會保障卡無醫(yī)保金融賬戶的辦理者，還需提供本人在本市開戶的銀行帳戶復印件，僅限本市的七大行：中行、建行、工行、農(nóng)行、廣發(fā)行、郵政行、農(nóng)商行。

五、長期異地就醫(yī)備案人員信息變更

（一）備案人員的信息發(fā)生變化，如：變更異地住址、就診醫(yī)院、電話等，需攜帶社會保障卡向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構申請變更，3個工作日完成審核。

（二）信息變更需填寫《異地就醫(yī)登記備案表》，電子版表格可登錄廣東政務服務網(wǎng)“惠州市醫(yī)療保障局-網(wǎng)上服務窗口”（http://www.gdzwfw.gov.cn/portal/branch-hall?orgCode=MB2C92130），點擊“公共服務”，找到基本醫(yī)療保險參保人異地就醫(yī)備案事項，點擊“申請材料”，在“材料清單”中找到相應表格進行下載。

六、醫(yī)保報銷結算

已辦理異地就醫(yī)備案登記手續(xù)的參保人因病在全國聯(lián)網(wǎng)結算的醫(yī)院住院，憑本人身份證及社會保障卡辦理聯(lián)網(wǎng)結算醫(yī)院入院手續(xù)，出院時結清應由個人支付的費用，不再回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構報銷。醫(yī)保經(jīng)辦機構前臺原則上不再受理此類醫(yī)療費用報銷申請。因意外傷害、生育分娩或中止分娩、保胎住院的，不可聯(lián)網(wǎng)結算，由個人全額墊付后，回參保地所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構（含鎮(zhèn)街黨群服務中心）辦理。

溫馨提示

（一）省內(nèi)異地就醫(yī)執(zhí)行廣東省目錄、參保地起付線封頂線及支付比例；跨省異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地起付線封頂線及支付比例。因各地目錄差異，直接結算與回參保地報銷可能存在待遇差，屬于正�，F(xiàn)象。

（二）辦理備案時直接備案到就醫(yī)地市或省份。參保人員根據(jù)病情、居住地、交通等情況，自主選擇就醫(yī)地開通的省內(nèi)（跨�。┒�點醫(yī)療機構住院就醫(yī)。

（三）到北京、天津、上海、重慶、海南、西藏和新疆兵團就醫(yī)，備案到就醫(yī)省份即可。

（四）異地安置、異地長期居住、常駐異地工作的人員備案手續(xù)需在入院前完成；省內(nèi)及跨省異地轉(zhuǎn)診人員、跨省異地急診搶救人員及其他臨時外出就醫(yī)人員，均需在出院前完成備案。

（五）無第三方責任外傷參保人享受省內(nèi)異地就醫(yī)直接結算服務。對于符合就醫(yī)地基本醫(yī)療保險支付范圍且參保人員主訴無第三方責任的醫(yī)療費用，參保人員填寫《外傷無第三方責任承諾書》，由省內(nèi)定點醫(yī)療機構為參保人員辦理省內(nèi)異地就醫(yī)直接結算。

轉(zhuǎn)院須知

一、轉(zhuǎn)院辦理

縣級醫(yī)院根據(jù)本院診療能力確定是否轉(zhuǎn)往市內(nèi)三級醫(yī)院、市外醫(yī)院就醫(yī)，原則上應逐級轉(zhuǎn)診到市內(nèi)三級醫(yī)院，經(jīng)市內(nèi)三級醫(yī)院診治確需轉(zhuǎn)往省內(nèi)其他市定點醫(yī)院治療的，原則上應由市內(nèi)三級醫(yī)院轉(zhuǎn)往廣東省高水平醫(yī)院，如遇急危重等特殊情況可由縣級醫(yī)院直接辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，惠陽、大亞灣、仲愷的三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院按縣級標準執(zhí)行，已辦理轉(zhuǎn)院的，在轉(zhuǎn)院有效期內(nèi)無需辦理異地就醫(yī)備案即可直接結算。

二、醫(yī)保報銷結算

自行前往市外醫(yī)院住院的，需在所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，憑本人身份證、社會保障卡辦理入院手續(xù)，出院時按自行轉(zhuǎn)院的報銷比例。經(jīng)批準轉(zhuǎn)院到廣東省高水平醫(yī)院住院的參保人，憑本人身份證、社會保障卡、轉(zhuǎn)院證明辦理入院手續(xù)，出院時按轉(zhuǎn)院住院的報銷比例。

在廣東省高水平醫(yī)院住院的參保人請在醫(yī)院進行醫(yī)保結算，醫(yī)保經(jīng)辦機構前臺原則上不再受理此類醫(yī)療費用報銷申請。因意外傷害、生育分娩或中止分娩、保胎住院的，不可聯(lián)網(wǎng)結算 ，由個人全額墊付后，回參保地所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構（含鎮(zhèn)街黨群服務中心）辦理。